当代资本主义国家医疗保障制度的两重性论析

［内容提要］资本主义国家医疗保障制度是伴随着资本主义社会内在矛盾的演化而逐步建立并发展起来的。20世纪后半叶至本世纪初，随着资本主义发展到一个新的历史阶段，其内在矛盾发生的深刻变化所导致的金融危机和民主失效极大地挑战着资本主义国家的治理能力，同时也逼迫资本主义国家对医疗等社会保障制度进行调整和改革。当代主要资本主义国家的医疗保障制度本身具有两重性，其中具有普遍性的国家治理经验可资借鉴，而资本主义生产方式与医疗保障制度之间的逻辑悖论则再次应证了马克思主义经典作家对资本主义社会内在矛盾的判断。 

资本主义国家医疗保障制度是因应资本主义社会化大生产的需要而兴起的，是建立在资本主义生产关系基础上的一种重要的社会保障制度，具有人类社会自我保障的共性特征和资本主义制度下的特殊性。20世纪后半叶以来，资本主义发展到一个新的历史阶段，其内在矛盾发生的深刻变化所导致的金融危机和民主失效极大地挑战着资本主义国家的治理能力。为应对日益凸显的福利国家矛盾和危机，各国对医疗保障等社会保障制度着手进行调整和改革，使其呈现出一些新的特征和发展趋势，其中既有可资借鉴的共性规律，也存在无法调适的内在矛盾。

一、资本主义国家医疗保障制度的诞生与发展

古希腊和古罗马的哲学家就思考过城邦成员的整体幸福与城邦和谐的问题，产生了社会福利思想的萌芽。亚里士多德曾指出，“为了共同利益，当然能够合群，［各以其本分参加一个政治团体］，各如其本分而享有优良的生活”，即建立城邦的目的是追求更优良的生活，这体现了一种整体福利观。进入中世纪后，基督教经院哲学家宣扬的宗教慈善思想推动了西欧社会济贫事业的发展，多个国家出台了不同版本的济贫法。文艺复兴以来，人文主义思想潮流的兴起为社会保障制度的产生奠定了思想基础，而资本主义生产方式的出现催生了对社会保障制度的客观需要。尽管在14、15世纪，威尼斯等地中海沿岸的一些地方就已经出现资本主义生产方式的雏形，但直到16世纪，欧洲才正式进入资本主义时代。在近200年的孕育过程中，阻碍资本主义生产关系“分娩”的力量除了思想、经济、社会等因素外，严重的疾病威胁和社会保障的缺失也是重要原因。当社会化大生产瓦解了农业社会和封建制度下的人身依附关系后，圈地运动使大批人口在失去土地和家庭的同时，也剥夺了原来由家庭承担的自我保障功能。新生的无产阶级几乎是在没有任何保障的条件下大规模进入工厂、矿井、运输行业，承担起最繁重、最肮脏、最损毁健康、最惨无人道的工作－－因为他们除此之外再无其他选择。资本家通过剥夺和牺牲工人的健康、生命等最基本的人身权利来不断提高社会劳动生产率，血腥地完成资本的原始积累。马克思针对当时需救济的、陷入赤贫的相对过剩人口指出，“孤儿和需救济的贫民的子女”、“衰败的、流落街头的、没有劳动能力的人”以及“残疾人、病人、寡妇等等”，形成了“产业后备军的死荷重”。这也是资本主义积累的一般规律和早期资本主义的“社会病”。随着工业革命和社会化大生产的深入发展，资产阶级迫切需要建立最低限度的医疗保障和福利制度来提高工人抵御疾病风险的经济能力，从而维持物质再生产所必要的劳动力，以及劳动力自身的再生产，以缓解资本主义社会的内在矛盾。德国率先建立了以社会保险为核心的现代社会保障制度。第二次世界大战后，英国工党政府采纳了《贝弗里奇报告》的主要主张，于1948年宣布建成了“从摇篮到坟墓”的社会保障体系，成为世界上第一个现代福利国家。此后，包括医疗保障在内的社会保障体系成为现代国家的基本制度“标配”，一定程度上改善了工人的生存环境和健康条件，有效缓解了劳资双方的尖锐对立，调和了资本主义内部的社会矛盾，助力资本主义国家取得了近三十年的经济快速发展。

但是，自1970年代以来，资本主义福利国家相继出现周期性危机，财政状况不堪重负，经济危机和政治冲突此起彼伏。在凯恩斯主义的国家干预药方、新自由主义开出的改革方案和社会民主主义的“第三条道路”政策主张相继失败后，资本主义福利国家的危机日益严重。2008年美国次贷危机引爆全球金融危机，希腊、西班牙、意大利、葡萄牙等欧洲国家的政府深陷主权债务危机，有的国家被迫改革和削减医疗保障等福利体系，引发社会动荡和政治斗争。随后，奥巴马政府的政治遗产——旨在建立全民医保的《患者保护与平价医疗法案》（PPACA）也遭到继任者特朗普的猛烈抨击。特朗普迄今已在国会多次发起废止该法案的努力。其做法引起美国18个州集体向加利福尼亚联邦地区法院提起诉讼，要求法院迫使特朗普政府继续支付奥巴马医改计划提供给保险公司的津贴。因此，美国的医保制度的前景仍存在较大变数。

整体而言，资本主义国家的医疗保障制度是随着西方工人运动的兴起以及西方民主政治的发展而逐步建立起来的，在建立及调整过程中不断受到其价值多元化的政治格局和制度安排的影响，逐步形成了几种主要的模式。

二、资本主义医疗保障制度的主要模式及其调整和变革

社会医疗保险、全民医疗服务、市场医疗保险、储蓄医疗保险是目前世界上主要的四种医疗保险模式，德国、英国、美国、新加坡分别是这四种模式的典型代表。各国的医疗保障模式是以本国的历史传统和经济、政治、文化、社会、人口等多方面的国情为基础逐渐形成的，并根据社会主要矛盾的发展变化而不断调整和变革。

德国是世界上第一个建立社保制度的国家，医疗保险则是其社保制度的开端之作，这是当时德国的经济、政治、文化、社会等多方因素影响下的历史必然。德国在中世纪后即出现了同行业的互助协会，随着工业革命的发生，许多产业工人和雇主通过自愿的行会组织和以团结互助、自我管理、自我帮助为基础的救济基金分摊风险。随着19世纪下半叶德国工业化的快速发展，资本主义的社会矛盾逐步凸显，劳资冲突日益尖锐，传统社会保障功能弱化，工伤事故和疾病风险频发，德国社会在急剧转型中迫切需要新的制度化风险应对机制。为此，不同派别的精英阶层围绕德国社会的自治传统与具有中央集权色彩的国家主义这两种选择展开激烈博弈。俾斯麦政府为稳固新生帝国、分化政治对手、巩固国家认同和内部凝聚，在宪法中率先提出福利国家的概念，并在政治博弈和国家利益选择上开创了社会保险制度的先河。1881年，德皇威廉一世颁布了德国福利国家制度的奠基性文件——《皇帝诏书》，宣布积极促进劳工福利、实行社会保险政策。经过各方反复博弈，德国议会于1883年5月审议通过了《劳工医疗保险法》，将社会与国家两个领域有机结合起来，通过自治性保险组织自下而上地提供社会保险，由此奠定了社会保险自治管理的法律基础。这在一定程度上是执政的俾斯麦政府及其代表的资产阶级对工人运动的妥协，以国家的名义将原本存在但分散于企业、行业的互助式保障体系整合起来，通过更大范围的“共济”来分担风险。德国建立社会保险制度的创举实现了社会保障从无到有的飞跃，其制度在本质上是劳资双方共同承担保障责任，其核心原则和基本构架历经两次世界大战、国家分合、政权更迭和政府换届、经济波动乃至金融危机后依然基本稳定，展现出强大的制度生命力和普适性，为100多个国家所效仿和借鉴。1988年以来，人口结构和社会经济条件的持续变化导致医疗费用大幅增长，为平衡各方利益，维持医保制度的可持续性和可负担性，德国已多次修改法律来调整制度，医保改革涉及就业、经济发展、医疗保障等多方面的目标，聚焦于使医保的运行在注重提高效益、抑制保费持续上升、赋予被保险人更多选择权的同时承担更多责任。

相较而言，英国的国家卫生服务和覆盖全民的免费医疗在保障水平上体现了一定程度的“按需分配”的理想色彩，从“摇篮到坟墓”的制度设计同苏联等当时的社会主义国家的福利制度相比毫不逊色。促使英国作出这样的制度设计的因素，既有二战后东西方两大阵营、两大制度竞相展示制度优越性的考量，也有国内民众历经长期战争后更加渴望自由平等的新制度的强烈愿望，还有战争对国内利益阶层的重新洗牌以及外敌入侵带来的空前政治团结等特殊背景因素。国民健康服务制度成为英国文化和价值输出的一张重要名片及成功案例。这种模式在当时能够得到大范围的推广是有其特定的历史背景的－－二战结束后的重建和经济快速发展使有关国家能够筹集到足够的资金来保障全民医疗服务模式的运行，加之共产主义思潮的流行帮助欧洲多个国家的工党、民主社会主义政党执政，这些使得NHS模式席卷西欧多国及英联邦国家，并自我标榜其制度的“福利”色彩和合法性。1970年代以后，经济危机对NHS模式的可持续性形成了巨大冲击，卫生系统的低效和浪费使得民众对免费医疗的好感度急剧下降。加之凯恩斯主义的政府干预政策在通胀面前失灵，而主张私有化、市场化、个人负责的新自由主义风头正劲，其对相关国家的政策影响增大，私有化改革的浪潮开始兴起。东欧剧变和苏联解体后，西欧各国开始反思过度福利的弊端，实施的改革措施更加倾向于减少政府对医疗保障的过度干预、加快私有化改革、限制患者的选择等，但受福利刚性和选举制度的制约，支持的力量与反对的力量不断展开博弈。

美国的医保制度改革具有浓重的政治色彩，作为全世界最有实力建立全民医保制度的国家，美国始终坚持以商业保险为主体的保障模式，从表面看这是由于美国的基本价值观崇尚个人责任，但其深层次原因是各利益集团和政治集团博弈的结果。同其他保险制度相比，商业保险模式回避了政府应当承担的责任，成功地将民众分化成若干利益团体，让民众分散地与自己所在企业或行业的雇主就包括医疗保险在内的福利进行谈判。这一制度设计迫使工人运动从整体转为分散、从向政府争取权利转向向雇主要福利，直接削弱了工人的斗争力量，更有利于资本主义政权的长治久安。近百年来，美国劳工组织从未放弃过对全民医保的追求，特别是在民主党执政时期更为积极，但雇主阶层和医疗产业的资本力量凭借其政治优势和金钱政治一次次阻止了全民医保在美国的实现。1930年代，罗斯福总统实行“新政”的重要改革举措就包括《社会保障法案》，其初衷是建立包括养老保险、医疗保险在内的政府承担的社会保障，但遭到当时的美国医学协会的强烈抵制，被抨击为违背美国价值观，是父权主义的和反社会的，该法案最终拿掉了其中的医疗保险内容。1945年在劳工组织支持下上台的杜鲁门总统试图重新推行全民医疗保险，结果被扣上“共产主义”、“社会主义医疗”的大帽子，反对者宣称实行国家医保将会导致各个方面的“社会主义化”。迫于意识形态的压力，不仅杜鲁门政府未能有效推进全民医保，美国的工人运动也受到严重打击。1947年通过的《塔夫脱一哈特莱法案》禁止劳工之间展开联合罢工，削弱了劳工组织的谈判力量。1965年，民主党重新上台执政后通过了“老人保险”和“穷人保险”两种面向特定对象的公共医疗保险，被视为美国医疗保障制度最大的突破，但也从另一个侧面说明这个时期实行全民医保的努力再次失败。在作为折中方案的“老人保险”和“穷人保险”中，享受相关待遇的条件极为苛刻，虽然65岁以上的老人都可以享受“老人保险”，但真实情况是当时的非洲裔美国人的人均寿命不足64岁；“穷人保险”普遍设置了较高的门槛，一些州规定受益者的家庭收入不得超过贫困线一定比例。更重要的是，这两个保险从表面看是政府为最需要帮助的弱势群体进行兜底，实质上却节约了企业的养老成本，降低了商业保险公司的风险，于是大雇主和商业保险公司等资本势力联合起来迫使代表医生的组织妥协，同意两个保险的实施，可谓是资本内部斗争的结果。克林顿政府上台后，为兑现实行全民医保、控制医疗费用的竞选承诺，提出强制雇主为雇员购买医疗保险、保险公司承担控费责任的全民医保模式。尽管这个时期民主党的执政主张已经放弃了完全由政府提供全民医保的目标，但相关利益集团并不买账，雇主认为强制保险增加用工成本，保险公司认为对保费的限制措施降低了其利润，而医院和医生不愿意受保险公司控制。在几番较量后，克林顿的医改同样走向失败。

新加坡是医保制度“改弦更张”的成功案例。新加坡医疗保障体制的重大变革几乎同其在政治上摆脱英国殖民取得独立的历史同步上演。新加坡原有的医保体制承袭英国的NHS制度，同样面临财政负担沉重和服务低效的困境。在1965年独立后，新加坡经济快速发展，使其积累了足够的资金对医疗保障制度进行变革。但是，当时的新加坡政府没有延续和固化“免费医疗”，也没有像一些国家那样通过私有化改革来解决NHS的问题，而是下决心另起炉灶，重新设计了一套制度体系，通过强制储蓄和家庭责任来实现保障目的。这场根本性的改革不乏有摆脱英国痕迹的考量，在建立初期也遭到诸多质疑，但被强势的李光耀政府坚持到底并取得成功。从社会共济、风险分担的角度来说，新加坡的医疗保障模式可以被视为一种“倒退”，它过于强调个人对未来的积累，家庭取代社会成为承担疾病风险的主体。这种个人强制储蓄的模式体现了新加坡建国以后的价值观以及国家意识，是新加坡模式的重要一环，也被认为为新加坡的经济腾飞贡献了力量，有其内在的政治逻辑和合理性。同时也要看到，其他模仿新加坡模式的国家至今鲜有成功的案例，世界银行曾在20世纪中后期在发展中国家大力推广完全积累型的社会保障制度，现在回过头来看，几乎全部以失败告终，世界银行养老金部门的前任负责人、公共养老金私有化改革的主要推广者罗伯特·霍尔茨曼公开承认：“当时推行公共养老金私有化改革是认为积累制可以解决人口老龄化问题，但是现在全球的养老金经济学家都普遍认识到当时的这个主张是错误的。”新加坡小国寡民及单一产业形态的基本国情，加之其中央政府强大的资源配置能力和铁腕施行法治的决心，恐怕是新加坡模式难以复制的重要原因。

三、资本主义国家医疗保障制度变革的规律性与局限性

从前文所述四种主要的医疗保障模式来看，尽管存在巨大的差异，但却出现了趋同和互鉴的特点。这一方面是因为工业化、全球化使得国际交往、技术交流、经验共享越来越密切，应对经济全球化、世界市场一体化、大规模的移民、人口老龄化等全球共同面对的问题，促进了世界范围的经济、政治、法律、社会交流。另一方面，更主要的原因是主要国家的医疗保障制度经过了长期发展，在实践中对医保制度的共性规律的认识逐步深化并形成共识，因此导致基本的制度安排出现趋同的特征。这些具有共性的制度安排概括起来主要体现在以下三个方面。

一是保障制度逐步从分散走向全民覆盖。奥巴马医改被视为其最重要的政治遗产，使美国的医保制度在理论上进入了全民医保的行列。上述四个典型国家实现全民医保的历史有长有短，其中德国、美国均是从分散的保险制度逐步走向覆盖全民的保险制度，期间付出了大量的成本和艰难的斗争；而英国、新加坡则是从制度设计到实施直接一步迈入全民保障的行列。可以认为，覆盖全民是医保制度最基本的配置，如果在制度设计阶段未能实现，后期的整合将耗费大量成本，这在资本主义国家体现得尤其明显，因为利益集团不愿意将患病风险高的弱势人群整合到制度中，以增加自己的责任。总的来看，实现全民覆盖涉及以下几个共同的关键要素：（l）时间窗口，在制度设计阶段即解决全民覆盖问题的国家都抓住了历史机遇给全民医保的实施带来的时间窗口，包括英国、新加坡以及与德国模式相似的日本，这种历史机遇中，有的是战后重建，有的是政权更替，重大制度建设往往在这类时间节点上比较容易取得共识和突破。（2）强制性参保，实现全民医保必须以强制性参保作为前提，但强制的效力有所不同，通常是通过立法形式形成社会共识，新加坡在这方面的法制优势体现得最充分。（3）模式选择，相比于免费医疗模式，保险型的保障制度实现全民医保的难度要大一些。

二是医疗保障同医疗、医药制度改革紧密联系起来。特别是，社会医疗保险更倾向建立以全科医生为基础的医疗服务供给体系。全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病及多发病诊疗和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为民众健康的“守门人”。全科医生提供的初级保健服务和健康管理在任何一种医保模式中都备受推崇，其在提高服务质量和效率以及控制成本方面的作用也越来越受到认可。全科医生制度虽然属于医疗服务范畴，但由于其与医疗保障制度相伴相生，对医疗保障制度有着密切影响，所以可以视其为医疗保障制度的一种伴生制度。在尚无医疗保障的阶段，民众对卫生健康的投入主要集中在治疗环节。当医疗保障制度建立后，医保成了卫生服务稳定的支付来源，同时医保也需要找到性价比最高的医疗服务方式，这就是全科医生制度应运而生并发展壮大的原因。这项制度的优势在于以下三个方面：（l）改变了卫生资源配置的方式，由于医疗卫生信息的不对称性，患者处于绝对的弱势地位，医生、药商等医疗产业的利益方起支配作用，很容易获得巨额的利润。在美国争取全民医保的斗争历程中，医生联盟始终是最强大的反对力量之一。全科医生的出现把医生内部分化成了多个集团，通过医疗保障制度赋予底层的全科医生分配资源的权力，从而制约顶层的医疗机构攫取巨额利润的空间。英国能成为全科医生制度最好的国家，其原因也与NHS不堪重负的财政负担及越来越低效的服务密切相关。现在，全科医生组织已经是英国最有发言权的政治力量之一。（2）改变了医务人员的执业模式，全科医生通常都采取私人诊所的执业模式，医疗保障制度通过购买服务的方式支付费用，这在一定程度上增加了受保障人的选择权，促进了服务提供方的竞争。（3）改变了医疗服务的内容，全科医生与医疗保障在费用控制方面形成了利益共同体，使疾病预防、健康教育等落实难度大的项目得以有效实施。

三是引入竞争性服务提供机制。经办服务竞争化是近半个世纪以来医保制度改革的主题之一。除了原本就高度市场化、私有化的美国，新加坡的医保制度在从NHS向强制储蓄转变的过程就是一个典型的私有化过程。在欧洲，更是将私有化作为“挽救医保体系”的重要法宝。私有化主要是减少政府对医疗保障的干预和投入，减少政府直接举办的医疗机构数量和医保数量等。在实行全民医疗服务制度的国家，私有化主要表现为大量的公立医院转制，社会资本通过多种模式参与公立医院的管理运营（如PPP模式）。在实行社会保险的国家，竞争主要体现在医疗保险大量交由商业保险机构经办，商业保险机构与医疗机构通过谈判进行控费，有的还成立自己的医疗机构。在这一过程中，政府调控价格和保险产品的能力下降，一些国家的社会保险已经变相地具有商品属性。以荷兰为例，有一半的社会保险被私有化，趋同于美国模式。私有化、竞争化的改革既是医疗保障制度的内在要求，也是以美国为主导的世界经济格局在医疗卫生领域的体现。上世纪中后期，随着美国服务业逐步替代制造业成为经济增长点，美国力主WTO推进关于贸易的一般服务协议，强迫各国开放包括社会事业和卫生事业在内的公共事业。到了1990年代，美国经济增长中服务出口已占1／3。

可以看到，上述国家的医疗保障制度的调适政策在建立全民覆盖、灵活合理的医疗服务供给体系方面有所进步，但应当注意到，资本主义国家医疗保障制度变革本身存在的逻辑悖论仍然限制了其治理水平的提高，这一点主要表现在资本主义医疗保障政策的高分歧性与较为隐蔽的不公平性两个方面。

首先，资本主义医疗保障政策的高分歧性是指资本主义国家的医疗保障政策在不同的历史时期和不同政党执政的情况下呈现出较为不同的利益倾向，加之雇主利益集团、劳工组织（如工会）、医生利益的代表（如医师协会和药师协会）等利益集团与社会团体之间不断发生分歧并基于共同利益展开合作，因此西方的医疗保障制度始终无法以保障最大多数国民的利益为目标。20世纪初，福利国家政策的出现本身是资本主义国家为应对帝国主义时期日益激化的国家内部和国家之间矛盾的产物，随后受国际共产主义运动以及社会民主主义等左翼运动和左翼思潮的影响，福利国家政策进一步发展。进入冷战时期，两大阵营之间的对立也一定程度促使资产阶级国家不断改善工人阶级的社会福利、医疗保障等条件。尽管这一时期各资本主义国家的医疗服务供给取得长足进步，但仍然存在以新自由主义为典型的反对福利国家的思潮，主张减少由政府提供的社会保障。随着冷战结束，新自由主义的政策主张在多国得到推行，资本主义国家的社会保障改革、医疗保障改革等进入一轮调适期，各种利益集团和党派之间的矛盾冲突使得医改政策难以推行，分歧不断。例如，看病贵、医保贵、保障体系不能全覆盖等问题是美国社会长期存在的痼疾，深刻影响着美国的政治、经济和社会，几乎每次大选都会成为热点话题和候选人争论的焦点之一。奥巴马在竞选总统期间曾多次表达政府应提供全民医保的立场，但其执政后态度发生了转变。他曾坦言，从零开始像加拿大那样由政府提供全民医保是合适的，但基于美国的历史和制度，全民医保很难实现。奥巴马将“全民医保”视为其重要的政治遗产，其任期内最终通过的改革方案尽管备受世界关注，实质上却沿用了“由雇主提供商业医疗保险”的做法，通过政府补贴将更多低收入者纳入医疗补助体系以及强制无保险的个人购买商业保险，以此来实现全民医保．，其法案的具体措施对利益集团十分“照顾”，对商业保险公司提高保费及医疗服务涨价等缺乏有效控制措施。但是，作出这些妥协后的方案仍推进艰难，阻击该法案的官司一直打到最高法院才被终结。奥巴马医改实施后，260万有既往病史的人在2013－2015年间获得了保险，但仍有1000万以上的人的问题未获解决。同时，美国医保公司大幅提高保费，蓝盾、蓝十字等保险业巨头在部分州的保费涨幅高达50％，医疗费用大幅攀升导致民众怨声载道，保险公司、医院、药商却获利颇丰，民众医疗负担明显加重。美国医疗保障制度的变革更多受到政治的影响，政治游说集团在其中发挥了重要作用，美国医师协会、医药企业、保险公司是实现全民医改的主要阻力。正如马克思所言：“只要资本的力量还薄弱，它本身就还要在以往的或随着资本的出现而正在消逝的生产方式中寻求拐杖。而一旦资本感到自己强大起来，它就抛开这种拐杖，按它自己的规律运动。”医保制度的发展和变革充分体现了这一点。

其次，资本主义国家医疗保障制度中隐蔽的不公平性。随着资本主义国家治理水平的提高，医保制度的不公平性更加隐蔽，并且这种隐蔽的不公平性在各国的医疗保障制度模式中呈现出不同的特点。英国虽然在形式上建立了较为公平的全民覆盖医疗保障，但其限制性的条件往往促使许多医疗费用被转移，且被抱怨为全世界等候就诊时间最长的国家。英国的《卫生服务杂志》最近获取的《国民保健制度改善》文件显示，未来两年排队等待看病的患者将达到550万人，相当于每10个英国人中就有1人在排队候诊。而新加坡的强制储蓄模式完全来自自身积累，从而导致“富者更富，贫者更贫”，近年来也引发了大规模群众抗议事件。2014年，超过6000人集会抗议政府的公积金养老制度，认为政府主导的公积金不透明，且不能维持低收入者的退休生活，《华尔街日报》称之为新加坡“公众异议最大规模的一次爆发”。在美国，政府和私人共同承担医疗保障责任，但美国政府的介入和规制十分有限，私人承担了主要的保障责任。个人的保障水平同雇主及其行业关系密切，公共保障的范围相对较窄，个人享有的健康保障主要基于收入水平和就职岗位。据估算，每年约有4.5万美国人的死亡与没有医疗保险有关。学者们普遍认为，美国基于私营市场建立的医疗保障体系面临着成本不断攀升、服务可及性不断下降、服务质量难以让人接受、缺乏公平性和地区差异巨大等问题，私营保险和不断增加的政府补助组成的结构模式是死亡模式，建立国民医疗保险（社会医疗保险）制度是唯一可选的财务替代模式。2009年美国权威机构的民调显示，超过半数的民众支持政府作为唯一保险人的医疗制度。世界银行在其题为《卫生中公共和私人的角色－－理论和筹资方式》的报告中指出了为什么医疗领域需要政府干预的理由，即：保证公共产品的最优提供；矫正和弥补保险市场的失灵；补贴贫困人群购买医疗保险。美国政府在医保角色上的缺失削弱了美国医保体系的公平性和覆盖范围。

通过对上述主要资本主义国家医疗保障制度发展历程及模式特点的回顾和分析，可以发现资本主义国家在福利国家建设的过程中积累了丰富的经验，已经懂得巧妙地运用政府干预和市场调节两种手段来实现医疗保障的“技术性”突破。但与此同时，资本主义制度本身的矛盾性导致其医疗制度存在深刻的分歧和不公平。马克思认为，基本社会保障是资本主义社会存在和社会再生产的前提条件，资本主义社会保障具有一定的欺骗性和虚伪性，是资产阶级缓和阶级斗争的工具，其资金主要来源于工人创造的剩余价值。“资本主义医疗保障制度的目的，不是为了从根本上改变工人阶级的生活、工作状况，而是为了自己的利益，缓和阶级矛盾，并不能改变工人阶级的命运。”就此而言，资本主义国家的医疗保障制度不可能通过政策的调适来解决其不公平的问题。可以预见，在未来一段时间内，资本主义国家医疗制度的这种两重性特点将随着资本主义社会的内在矛盾的演化而更加凸显。

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